Λιθίαση Χοληδόχου Κύστης και Χοληφόρων

Χολολιθίαση

Η Χολολιθίαση είναι η παρουσία στερεού υλικού στο περιεχόμενο της χοληδόχου κύστης. Μπορεί να έχει την μορφή λίθων (πέτρες στη χολή) ή μικρολιθίασης (άμμος).

 Πώς προκαλείται; 

Η χολολιθίαση προκαλείται όταν διαταράσσεται η σύσταση της χολής ή η κινητικότητα της χοληδόχου κύστης

Υπάρχουν 3 ειδών χολόλιθοι, ανάλογα με την ουσία που βρίσκεται σε περίσσεια στη χολή και προκαλεί την δημιουργία λίθων

  • Χοληστερίνης
  • Χολερυθρίνης
  • Μικτοί

Οι λίθοι χοληστερίνης είναι οι πιο συνηθισμένοι. Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση τους είναι η πλούσια σε λίπη δίαιτα, η παχυσαρκία αλλά και η εντατική δίαιτα. Οι γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο χολολιθίασης λόγω συμμετοχής των οιστρογόνων στην ενδογενή παραγωγή χοληστερίνης.

Οι λίθοι χολερυθρίνης δημιουργούνται σαν συνέπεια υπερέκκρισης χολερυθρίνης από το ήπαρ. Συνήθως η αιτία είναι η αιμόλυση, δηλαδή η διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, που συμβαίνει σε κάποιες αιματολογικές νόσους.

Διαταραχές της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης προκαλούν στάση χολής και χολολιθίαση. Μπορεί να οφείλονται σε ανατομικούς παράγοντες όπως η στένωση των χοληφόρων ή σε λειτουργικούς όπως μετά από παρατεταμένη νηστεία και χρήση φαρμακευτικών ουσιών.

 Ποιά είναι τα συμπτώματα; 

Υπολογίζεται ότι το 15% του γενικού πληθυσμού έχει χολολιθίαση. Περίπου 1 στα 4 από τα άτομα με χολολιθίαση θα εμφανίσουν συμπτώματα.

Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο κοιλιακός πόνος, γνωστός και ως κολικός χοληφόρων. Ο πόνος οφείλεται σε απόφραξη της χοληδόχου κύστης από χολόλιθους που προκαλεί συσπάσεις της κύστης. Ο όρος κολικός (πόνος κατά κύματα) έχει επικρατήσει με την έννοια ότι ο πόνος είναι περιοδικός και περνάει όταν λυθεί η απόφραξη.

  • Είναι αισθητός στο άνω μέρος της κοιλιάς ή κάτω από τις κατώτερες πλευρές δεξιά. Τυπικά αντανακλά στην δεξιά ωμοπλάτη και εισβάλει μετά από γεύματα, κυρίως λιπαρά.
  • Η ένταση του ποικίλει από δυσπεπτικά ενοχλήματα έως έντονος πόνος
  • Διαρκεί μεταξύ λεπτών και αρκετών ωρών
  • Μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και έμετο.
 Τι άλλα προβλήματα μπορεί προκαλέσει η Χολολιθίαση; 

Εκτός από τον περιοδικό πόνο η Χολολιθίαση είναι δυνατόν να έχει επιπλοκές

  • Χολοκυστίτιδα, δηλαδή φλεγμονή και λοίμωξη της χοληδόχου κύστης. Η χολοκυστίτιδα μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Στην οξεία χολοκυστίτιδα ο πόνος δεν υποχωρεί και συνυπάρχουν συμπτώματα όπως ταχυκαρδία η πυρετός. Σε σοβαρές περιπτώσεις η χοληδόχος κύστη γεμίζει πύον (εμπύημα) ή νεκρώνεται με αποτέλεσμα διάτρηση και περιτονίτιδα, ηπατικό απόστημα ή χοληφόρο συρίγγιο με γειτονικά όργανα.
  • Χοληδοχολιθίαση. Αν οι χολόλιθοι περάσουν από τον κυστικό πόρο προκαλείται η Χοληδοχολιθίαση, δηλαδή η λιθίαση του χοληδόχου πόρου ο οποίος παροχετεύει την χολή στο έντερο. Η Χοληδοχολιθίαση μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη των χοληφόρων (Χολαγγειίτιδα) και Οξεία Παγκρεατίτιδα
 Πώς τίθεται η διάγνωση; 

Κάθε ασθενής με κλινική υποψία χολολιθίασης πρέπει να υποβληθεί σε εξετάσεις αίματος και απεικονιστικό έλεγχο

  • Οι εξετάσεις αίματος δίνουν πληροφορίες για την παρουσία φλεγμονής και Χοληδοχολιθίασης. Περιλαμβάνουν τα επίπεδα των δεικτών ηπατικής λειτουργίας (Liver Function Tests, LFTs). Στους δείκτες αυτούς ανήκουν ένζυμα των χοληφόρων (αλκαλική φωσφατάση-ALP, γ-GT) και η χολερυθρίνη.
  • Το υπερηχογράφημα ήπατος είναι η αρχική απεικονιστική εξέταση εκλογής. Έχει μεγάλη ευαισθησία στην διάγνωση της χολολιθίασης και στην ανίχνευση επιπλοκών της.
  • Ασθενείς με υποψία Χοληδοχολιθίασης στο υπερηχογράφημα και τις εξετάσεις αίματος έχουν ένδειξη για Μαγνητική Χολλαγγειογραφία (MRCP) με την οποία απεικονίζεται με λεπτομέρειες το χοληφόρο δένδρο. Σε δύσκολες ή αμφίβολες περιπτώσεις έχει θέση και το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα (EUS).
  • Σε περιπτώσεις σοβαρής χολοκυστίτιδας, ιδιαίτερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ενδείκνυται ο έλεγχος με Αξονική Τομογραφία για τον έλεγχο τοπικών επιπλοκών και τον αποκλεισμό άλλης παθολογίας.
 Ποιά είναι η θεραπεία; 

Η θεραπεία της χολολιθίασης μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική ανάλογα με την κλινική εικόνα.

  • Η ασυμπτωματική χολολιθίαση που ανευρίσκεται τυχαία μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά με μέτρα που ελαττώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων και επιπλοκών. Τέτοια μέτρα είναι
    • Η δίαιτα χωρίς περιττές θερμίδες και πλούσια σε φυτικές ίνες αν είναι εφικτό
    • Η αποφυγή απότομης μείωσης/αύξησης σωματικού βάρους (yoyo effect)
    • Η άσκηση
    • Η αποφυγή υπερβολικής κατανάλωσης καφέ και αλκοόλ

Εξαίρεση αποτελούν ασυμπτωματικοί ασθενείς με

  • Αιμολυτική νόσο που πρόκειται να υποβληθούν σε σπληνεκτομή
  • Πολύποδες Χοληδόχου Κύστης με ένδειξη χολοκυστεκτομής
  • Στικτές αποτιτανώσεις της χοληδόχου κύστης (Πορσελανοειδής Χοληδόχος Κύστη) στους οποίους ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία λόγω αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου χοληδόχου κύστης

Τέλος, η χειρουργική θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με χολολιθίαση εξετάζεται σε περιπτώσεις που πρόκειται να υποβληθούν σε ανοιχτή επέμβαση για άλλους λόγους ώστε να αποφευχθεί η ανάγκη χολοκυστεκτομής στο μέλλον .

  • Η θεραπεία της συμπτωματικής χολολιθίασης και των επιπλοκών είναι η Χολοκυστεκτομή, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
    • Η Χολοκυστεκτομή για κολικό χοληφόρων χωρίς άλλες επιπλοκές προγραμματίζεται εκλεκτικά.
    • Η Χολοκυστεκτομή για Χολοκυστίτιδα συνιστάται να πραγματοποιηθεί εντός 5 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων αν είναι εφικτό.
    • Επί σοβαρής χολοκυστίτιδας με τοπικές και συστηματικές επιπλοκές συνήθως είναι προτιμότερο η επέμβαση να πραγματοποιηθεί αφού έχει αντιμετωπισθεί η λοίμωξη και τα τοπικά φαινόμενα υποχωρήσουν. Σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς υψηλού κινδύνου κάποιες φορές πραγματοποιείται εξωτερική παροχέτευση της χολής (διαδερμική χολοκυστοστομία) για τον έλεγχο της λοίμωξης και επανεκτίμηση για χολοκυστεκτομή σε δεύτερο χρόνιο.
    • Η Χολοκυστεκτομή ενδείκνυται στην θεραπεία της Χοληδοχολιθίασης

Χοληδοχολιθίαση

Η Χοληδοχολιθίαση είναι η παρουσία χολόλιθων στον Χοληδόχο Πόρο. Κατά κανόνα είναι επιπλοκή της Χολολιθίασης, μπορεί όμως να εκδηλωθεί και μετά την αφαίρεση της Χοληδόχου Κύστης

 Ποιά είναι τα συμπτώματα; 

Η Χοληδοχολιθίαση σπάνια είναι ασυμπτωματική. Λόγω της μερικής ή ολική απόφραξης του Χοληδόχου Πόρου κατά κανόνα εκδηλώνεται με συμπτώματα ή επιπλοκές

  • Πόνος, ο οποίος έχει τα χαρακτηριστικά του κολικού χοληφόρων
  • Ίκτερος από απόφραξη της ροής της χολής. Ο ίκτερος της χοληδοχοληθίασης συνήθως είναι επώδυνος με συνοδά σκούρα ούρα και λευκά κόπρανα.
  • Πυρετός με ρίγος λόγω της ανάπτυξης λοίμωξης στον Χοληδόχο Πόρο που συνδυάζεται με πόνο και ίκτερο (Χολαγγειίτιδα.)
  • Οξεία Παγκρεατίτιδα. Η Χοληδοχολιθίαση είναι η συχνότερη αιτία Οξείας Παγκρεατίτιδας (Λιθιασική Παγκρεατίτιδα).
 Πώς τίθεται η διάγνωση; 
  • Η Χοληδοχολιθίαση συνήθως έχει εικόνα Χολόστασης στις εξετάσεις αίματος. Η αύξηση των ενζύμων των χοληφόρων μπορεί να είναι ήπια και μην εκδηλωθεί κλινικά με ίκτερο.
  • Όταν δεν είναι γνωστό αν συνυπάρχει Χολολιθίαση ο αρχικός έλεγχος περιλαμβάνει το υπερηχογράφημα του ήπατος για την ανίχνευση χολολίθων και διάτασης των χοληφόρων.
  • Ασθενείς με ενδείξεις Χοληδοχολιθίασης συνιστάται να υποβάλλονται στη συνέχεια σε Μαγνητική Χολαγγειογραφία (MRCP).
  • Το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα έχει μεγάλη ακρίβεια στην διάγνωση της Χοληδοχολιθίασης. Είναι επεμβατική μέθοδος και συνήθως χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη ή δυσανεξία στην MRCP καθώς και στην διερεύνηση πιθανής μικρολιθίασης του χοληδόχου πόρου.
  • Τέλος η Χοληδοχοληθίαση είναι δυνατόν να διαγνωσθεί κατά την διενέργεια Χολοκυστεκτομής με την πραγματοποίηση Διεγχειρητικής Χολαγγειογραφίας
 Ποιά είναι η θεραπεία; 
  • Η Χολολιθίαση συνιστάται να αντιμετωπίζεται πάντα με παρεμβάσεις που έχουν σκοπό τον καθαρισμό των χοληφόρων, ακόμα και σε αυμπτωματικούς ασθενείς για την πρόληψη επιπλοκών της νόσου. Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από την κλινική εικόνα και την διαθέσιμή εξειδίκευση. Ανεξάρτητα από την μέθοδο καθαρισμού των χοληφόρων από την λιθίαση, σε κάθε περίπτωση διερευνάται και η δυνατότητα  χολοκυστεκτομής ώστε να αντιμετωπισθεί και η πρωτοπαθής εστία της χοληδοχολιθίασης.Επιλογές αντιμετώπισης της Χοληδοχολιθίασης αποτελούν
    • Ενδοσκοπική θεραπεία με Ανάδρομη Χολαγγειογραφεία (ERCP). Είναι αποτελεσματική και η πιο διαδεδομένη μέθοδος.
    • Διαδερμική Διηπατική Χολλαγγειογραφεία (PTBD). Με την συνδρομή της Επεμβατικής Ακτινολογίας ο Χοληδόχος Πόρος προσεγγίζεται με παρακέντση δια μέσω του ήπατος. Συνήθως εφαρμόζεται όταν είναι αναγκαία η επείγουσα αποσυμπίεση των χοληφόρων
    • Χειρουργική Διερεύνηση του Χοληδόχου Πόρου. Η κλασσική ανοιχτή μέθοδος έχει σε μεγάλο βαθμό αντικατασταθεί από την Ενδοσκόπηση. Έχει θέση επί αντενδείξεων ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων και σε δύσκολες περιπτώσεις. Η λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου είναι η χειρουργική ελάχιστα τραυματική μέθοδος που μπορεί να αντιμετωπίσει ταυτόχρονα την Χοληδοχολιθίαση και την Χολολιθίαση με την διενέργεια χολοκυστεκτομής. Είναι επέμβαση που απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία.

Δείτε επίσης