Χειρουργική Ογκολογία

Η βασική λειτουργία του Εντέρου είναι  η απορρόφηση  της τροφής και των υγρών σε όλη του την έκταση από το δωδεκαδάκτυλο έως το ορθό.  Η απορρόφηση στα διάφορα τμήματα του εντέρου διαφέρει σε όγκο και σε σύσταση.

Με τον όρο Εντερική Ανεπάρκεια (ΕΑ, Intestinal Failure–IF) περιγράφεται η κατάσταση στην οποία

  1. Το έντερο έχει χάσει την ικανότητα απορρόφησης των θρεπτικών ουσιών και των υγρών, σε βαθμό που
  2. Απαιτείται η ενδοφλέβια (παρεντερική) χορήγηση τροφής ή/και υγρών για να καλυφθούν οι ανάγκες του οργανισμού

Με βάση την κλινική εικόνα και την πρόγνωση η ΕΑ ταξινομείται σε τρεις Τύπους:

  • Τύπος Ι. Είναι η οξεία αλλά παροδική απώλεια της απορροφητικής ικανότητας του εντέρου διάρκειας μερικών ημερών έως τριών εβδομάδων. Η ΕΑ Τύπου Ι συνήθως περιορίζεται με συντηρητικά μέσα.
  • Τύπος ΙΙ. Είναι οξεία κατάσταση σε κλινικά και μεταβολικά ασταθείς ασθενείς. Ο Τύπος ΙΙ ΕΑ έχει διάρκεια εβδομάδων ή μηνών και αντιμετωπίζεται από εξειδικευμένη ομάδα πολλών ειδικοτήτων.
  • Τύπος ΙΙΙ. Είναι η χρόνια ΕΑ σε σταθερούς ασθενείς που υποστηρίζονται με ενδοφλέβια υποκατάσταση υγρών ή/και θρέψης και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Πού οφείλεται η Εντερική Ανεπάρκεια;

Οι αιτίες της ΕΑ είναι ποικίλες και συχνά πολυπαραγοντικές. Έχουν αναγνωρισθεί πέντε ανατομικοί και λειτουργικοί μηχανισμοί ΕΑ στους οποίους εντάσσονται οι αιτίες αυτές.

  • Το μήκος του εντέρου δεν επαρκεί. Όταν το διαθέσιμο μήκος του λεπτού εντέρου είναι λιγότερο από 1 έως 2 μέτρα, με ή χωρίς το παχύ έντερο σε συνέχεια, υπάρχει το Σύνδρομο του Βραχέος Εντέρου (ΣΒΕ). Αιτίες βραχέος εντέρου είναι

    • Εκτεταμένη Χειρουργική εκτομή για ισχαιμία, φλεγμονώδη νόσο, συστροφή, όγκους κ.α.
    • Νηστιδοστομίες
    • Σπανιότερα οφείλεται σε συγγενείς ανωμαλίες του εντέρου

  • Εντερικά Συρίγγια. Το συρίγγιο είναι μια μη φυσιολογική επικοινωνία ανάμεσα στο έντερο και κάποιο άλλο σπλάγχνο ή το δέρμα (εντεροδερματικό συρίγγιο). Το έντερο δεν είναι ακέραιο και το περιεχόμενο του διαφεύγει μέσω του συριγγίου. Όσο μικρότερο είναι το μήκος του εντέρου από το στομάχι έως το συρίγγιο τόσο μεγαλύτερες είναι οι απώλειες σε υγρά και θρεπτικές ουσίες. Οι κυριότερες αιτίες είναι

    • Χειρουργικές επιπλοκές
    • Νόσος Crohn
    • Ακτινοβολία
    • Καρκίνος
    • Διάτρηση

  • Η Δυσκινησία (Dismotility) του εντέρου. Το έντερο δεν έχει την προωθητική λειτουργία που είναι απαραίτητη για την πέψη και απορρόφηση. Στις διαταραχές της κινητικότητας περιλαμβάνονται

    • Ο μετεγχειρητικός παραλυτικός ειλεός. Είναι η συχνότερη αιτία οξείας διαταραχής της κινητικότητας και ΕΑ Τύπου Ι.
    • Χρόνια Ψευδο-απόφραξη αγνώστου αιτιολογίας
    • Σακχαρώδης Διαβήτης
    • Συγγενείς ανωμαλίες
    • Σκληρόδερμα κ.α

  • Εντερική Απόφραξη. Μπορεί να οφείλεται σε καλοήθεις ή κακοήθεις παθήσεις

    • Απόφραξη του αυλού του εντέρου από μάζα κλπ
    • Απόφραξη από πάχυνση του τοιχώματος (φλεγμονώδης, μετά ακτινοβολία, νεόπλασμα)
    • Απόφραξη από εξωτερικούς παράγοντες (μετεγχειρητικές συμφύσεις, ίνωση, καρκινωμάτωση)

  • Το έντερο έχει επαρκές μήκος αλλά πάσχει ο βλεννογόνος, δηλαδή η επιφάνεια του αυλού που απορροφά τα θρεπτικά συστατικά και τα υγρά. Αιτίες εκτεταμένης βλεννογονικής δυσαπορρόφησης μπορεί να αποτελούν

    • Κοιλιοκάκη
    • Νόσος Crohn
    • Ακτινοβολία
    • Ατροφία του βλεννογόνου
    • Αυτοάνοση εντερίτιδα κ.α

Ποιές είναι οι επιπλοκές της Εντερικής Ανεπάρκειας;

Οι επιπλοκές της ΕΑ ανήκουν σε δύο βασικές κατηγορίες. Τις επιπλοκές των καθετήρων της παρεντερικής θεραπείας και τις συστηματικές επιπλοκές:

  • Επιπλοκές των φλεβικών καθετήρων. Η ΕΑ εξ ορισμού απαιτεί την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και τροφής. Η ενδοφλέβια θεραπεία παρέχεται μέσω Καθετήρων Κεντρικών Φλεβών (ΚΚΦ, Central Venous Catheters–CVC) δηλαδή ειδικών φλεβο-καθετήρων, γνωστών και ως «κεντρικών γραμμών» με μακρά διάρκεια ζωής και δυνατότητα παροχής παρεντερικής διατροφής. Επιπλοκές των κεντρικών γραμμών είναι

    • Μόλυνση. Είναι η συχνότερη επιπλοκή των ΚΚΦ. Η πρόληψη της μόλυνσης είναι πολύ σημαντική και απαιτεί την τοποθέτηση και φροντίδα των καθετήρων από εξειδικευμένο προσωπικό. Κεντρικό ρόλο στην πρόληψη της μόλυνσης ΚΚΒ έχει η εκπαίδευση του ασθενούς στους χειρισμούς των καθετήρων. Η θεραπεία της μόλυνσης είναι συντηρητική με αντιβιοτικά αν είναι δυνατόν, διαφορετικά επιβάλλεται η αφαίρεση του καθετήρα.
    • Φλεβική Θρόμβωση. Η θρόμβωση των κεντρικών φλεβών μπορεί να καταλήξει σε απώλεια της πρόσβασης στην παρεντερική θεραπεία. Η σωστή τοποθέτηση του καθετήρα υπό καθοδήγηση με υπερηχογράφημα για την αποφυγή κάκωσης των φλεβών είναι  απαραίτητη για την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης.
    • Απόφραξη του καθετήρα. Μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση του αυλού, ίζημα της παρεντερικής διατροφής ή σε μηχανική απόφραξη. Η αντιμετώπιση είναι αιτιολογική και απαιτεί εκπαίδευση ώστε να διασωθεί ο καθετήρας.

  • Συστηματικές Επιπλοκές

    • Αφυδάτωση και διαταραχές ηλεκτρολυτών. Είναι η συχνότερη επιπλοκή του Συνδρόμου Βραχέος Εντέρου και των Εντερικών Συριγγίων υψηλής παροχής λόγω αυξημένης απώλειας υγρών
    • Έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων
    • Χολολιθίαση λόγω στάσης της χολής από την νηστεία
    • Νεφρολιθίαση
    • Ηπατοπάθεια της Εντερικής Ανεπάρκειας. Είναι πολυπαραγοντική επιπλοκή που σχετίζεται με το διαθέσιμο μήκος του εντέρου, την σύσταση και την συχνότητα χορήγησης της παρεντερικής διατροφής, καθώς και με συνυπάρχοντες ηπατοτοξικούς παράγοντες (αλκοόλ, φλεμονώδεις νόσους, σήψη κ.α). Η βαρύτητα της ηπατικής βλάβης ποικίλλει από ασυμπτωματική Χολόσταση έως κίρρωση ήπατος.

Πώς αντιμετωπίζεται η Εντερική Ανεπάρκεια;

Η αντιμετώπιση των ασθενών με Εντερική Ανεπάρκεια είναι πολυδιάστατη και εξατομικεύεται ανάλογα με την αιτία και την βαρύτητα της ΕΑ. Οι στόχοι της θεραπείας είναι

  • Σταθεροποίηση του ασθενούς με οξέα προβλήματα
  • Θεραπεία Συντήρησης υγρών και ηλεκτρολυτών
  • Διατροφική Υποστήριξη
  • Φροντίδα στομίας και κοιλιακού τοιχώματος
  • Πρόληψη και θεραπεία των επιπλοκών
  • Ψυχολογική Υποστήριξη του ασθενούς και της οικογένειας
  • Οριστική θεραπεία αν είναι εφικτό. Η Εντερική Ανεπάρκεια Τύπου ΙΙ και ΙΙΙ μπορεί να είναι αναστρέψιμη με τις κατάλληλες παρεμβάσεις

Για να επιτευχθεί το καλύτερο αποτέλεσμα για τον ασθενή απαιτείται η συνεργασία εξειδικευμένης ομάδας από διαφορετικές ειδικότητες

  • Γαστρεντερολόγοι
  • Διαιτολόγοι
  • Χειρουργοί
  • Επεμβατικοί Ακτινολόγοι
  • Νοσηλευτικό Προσωπικό
  • Φαρμακευτικό Προσωπικό

Ποιά είναι η θέση της Χειρουργικής στην θεραπεία της Εντερικής Ανεπάρκειας;

Η Χειρουργική Θεραπεία μπορεί να έχει βασικό ρόλο σε περιπτώσεις Εντερικής Ανεπάρκειας αιτιολογίας βραχέος εντέρου και εντερικών συριγγίων. Στόχος της χειρουργικής είναι

  • Η πλήρης αναστροφή της ΕΑ όπου είναι εφικτό.
  • Η μείωση των αναγκών σε παρεντερική διατροφή με δυνατότητα σίτισης από το στόμα και η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος έχουν επίσης σημαντικά αποτελέσματα στην μείωση της νοσηρότητας και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Ο σχεδιασμός της κατάλληλης επέμβασης και του χρόνου της χειρουργικής αποκατάστασης είναι οι θεμελιώδεις παράμετροι για την επιτυχή έκβαση

Πότε είναι ο κατάλληλος χρόνος για την Χειρουργική θεραπεία;

Η σταθεροποίηση του ασθενή, η βελτίωση της γενικής του κατάστασης και η υποχώρηση της φλεγμονής διαρκούν για μεγάλο χρονικό διάστημα έως ότου οι συνθήκες είναι κατάλληλες για χειρουργική επέμβαση.

Οι θεραπευτικές προτεραιότητες της οξείας ΕΑ πριν την χειρουργική αποκατάσταση είναι

  • Αντιμετώπιση ενδοκοιλιακής σήψης.
  • Διατροφική αποκατάσταση

Ανάλογα με την πρωτοπαθή αιτιολογία, η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να πραγματοποιηθεί από 3 έως και 12 μήνες μετά την εγκατάσταση της ΕΑ όταν ο ασθενής είναι ελεύθερος σήψης και με καλή θρέψη.

Τι εξετάσεις γίνονται πριν την Χειρουργική Θεραπεία;

Για τον σχεδιασμό της επέμβασης πραγματοποιείται κλινική και ακτινολογική διερεύνηση

  • Της ανατομίας και της λειτουργικότητας του εντέρου χρησιμοποιώντας κατά περίπτωση
    • Αξονική Τομογραφία
    • Μαγνητική Τομογραφία
    • Ακτινοσκόπηση του αυλού του εντέρου
    • Ενδοσκόπηση
  • Της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος και της ενδεδειγμένης μεθόδου ανακατασκευής όπου είναι απαραίτητο.

Τι περιλαμβάνει η χειρουργική αποκατάσταση της Εντερικής Ανεπάρκειας;

Η χειρουργική αποκατάσταση της ΕΑ εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή. Η ειδική χειρουργική θεραπεία καθορίζεται από την αιτιολογία και την ανατομία της ΕΑ. Συχνά η χειρουργική της αποκατάστασης είναι περίπλοκη, απαιτεί συνεργασία χειρουργικών ειδικοτήτων, ενώ μπορεί να χρειάζονται περισσότερες από μια επεμβάσεις για να επιτευχθεί το τελικό αποτέλεσμα.

  • Χειρουργική του εντέρου. Οι κυριότερες επεμβάσεις είναι
    • Σύγκλιση στομίας
    • Εκτομή συριγγίων με αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου
    • Σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς με σύνδρομο βραχέος εντέρου σε  εξειδικευμένα κέντρα εφαρμόζονται χειρουργικέ τεχνικές
      • Αύξησης της επιφάνειας του διαθέσιμου εντέρου
      • Επιβράδυνσης της κένωσης του εντέρου
    • Χειρουργική του κοιλιακού τοιχώματος
      • Επεμβάσεις σύγκλισης και ανακατασκευής με πλέγμα
      • Επεμβάσεις πλαστικής αποκατάστασης με χρήση κρημνού, δηλαδή με μόσχευμα από άλλο μέρος του σώματος .

Ποια είναι η θεραπεία της μη αναστρέψιμης Εντερικής Ανεπάρκειας;

Η βασική θεραπεία της χρόνιας μη αναστρέψιμης ΕΑ είναι η παρεντερική διατροφή στο σπίτι (Home Parenteral Nutrition, HPN). Είναι μέθοδος σωτήρια και καλά ανεκτή καθώς επιτρέπει στους περισσότερους ασθενείς να διατηρούν μια κατά τα άλλα φυσιολογική ζωή.

Η Μεταμόσχευση Λεπτού Εντέρου (ΜΛΕ) είναι η μοναδική θεραπεία που μπορεί να αποκαταστήσει την μη αναστρέψιμη ΕΑ. Όμως η ΜΛΕ έχει μεγαλύτερη θνητότητα και νοσηρότητα από την παρεντερική διατροφή ενώ και τα κατάλληλα μοσχεύματα είναι σχετικά σπάνια. Μπορεί να εφαρμοστεί στα πλαίσια μεταμόσχευσης πολλαπλών οργάνων ταυτόχρονα όπου υπάρχει ένδειξη (πολύ-σπλαγχνική μεταμόσχευση, multi–visceral transplantation). Η ΜΛΕ εξετάζεται σε περιπτώσεις

  • Επιπλοκών της παρεντερικής διατροφής οι οποίες είναι απειλητικές για την ζωή
    • Σοβαρές λοιμώξεις από μόλυνση των ΚΚΦ
    • Προχωρημένη Ηπατοπάθεια και κίρρωση, κάποιες φορές σε συνδυασμό με μεταμόσχευση ήπατος
  • Απώλειας της αγγειακής πρόσβασης για παρεντερική διατροφή λόγω θρόμβωσης των κεντρικών φλεβών.
  • ΕΑ που οφείλεται σε νόσους με υψηλή θνητότητα (δεσμοειδείς όγκοι, υπερ-βραχύ έντερο κ.α)
Γενικός Χειρουργός Θεόδωρος Τσίρλης