Καρκίνος Παγκρέατος

Το 95% των όγκων του παγκρέατος προέρχονται από την εξωκρινή μοίρα. Το αδενοκαρκίνωμα των παγκρεατικών πόρων αποτελεί το 90% των όγκων της εξωκρινούς μοίρας. Είναι ο έβδομος σε συχνότητα καρκίνος στην Ευρώπη και η πέμπτη αιτία θνητότητας από καρκίνο. Το 75% των όγκων εμφανίζονται στην κεφαλή του παγκρέατος.

Σπανιότεροι τύποι αποτελούν το κυψελοειδές καρκίνωμα (acinar cell carcinoma), ο συμπαγής ψευδοθηλώδης όγκος (solid pseudopapillary tumour) και το παιδιατρικό παγκρεατοβλάστωμα. Λιγότερο από  5% των όγκων του παγκρέατος προέρχεται από κύτταρα της ενδοκρινούς μοίρας και ονομάζονται Νευροενδοκρινείς Όγκοι. Επίσης νεοπλάσματα από άλλα όργανα όπως ο καρκίνος του νεφρού μπορούν να δώσουν μεταστάσεις στο πάγκρεας.

Delimiter
 Τί προκαλεί τον καρκίνο στο πάγκρεας; 

Μέχρι σήμερα δεν είναι γνωστή η αιτία του καρκίνου στο πάγκρεας. Έχουν αναγνωριστεί ορισμένοι παράγοντες κινδύνου όπως:

Η παρουσία των παραγόντων αυτών έχει συσχετιστεί με αυξημένες πιθανότητες ανάπτυξης της νόσου, παρόλα αυτά πολλοί ασθενείς δεν έχουν κανένα από αυτούς ενώ αντίστροφα οι περισσότεροι άνθρωποι με τα κάποιο από παραπάνω χαρακτηριστικά δεν αναπτύσσουν καρκίνο στο πάγκρεας. Αντίθετα, ο κίνδυνος είναι σαφώς αυξημένος σε άτομα με κάποια σπάνια κληρονομικά σύνδρομα όπως η κληρονομική χρόνια παγκρεατίτιδα και τα σύνδρομα Peutz-Jeghers και Lynch. Υπολογίζεται τέλος ότι στο 5% των περιπτώσεων του καρκίνου του παγκρέατος υπάρχει οικογενειακό ιστορικό σε συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού που μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για τη νόσο στα άλλα μέλη της οικογένειας (οικογενής καρκίνος του παγκρέατος).

Delimiter
 Πώς τίθεται η διάγνωση; 

Η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος σε πρώιμη μορφή δεν είναι συχνή καθώς στα αρχικά στάδια συχνά δεν δίνει συμπτώματα ενώ δεν υπάρχει και πρόγραμμα προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου ανάλογο με τα προγράμματα για τον  καρκίνο του μαστού και του παχέος εντέρου. Για τον λόγο αυτό ασθενείς που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κληρονομικού κινδύνου πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματικό περιοδικό απεικονιστικό έλεγχο με Μαγνητική Τομογραφία και Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα.

Η κλινική εκδήλωση του καρκίνου του παγκρέατος συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την εντόπιση του όγκου και τις επιπτώσεις στα γειτονικά όργανα όπως ο χοληδόχος πόρος, το δωδεκαδάκτυλο και οι παρακείμενες νευρικές ίνες. Συμπτώματα που μπορούν να σχετίζονται με τον καρκίνο του παγκρέατος, ιδιαίτερα όταν εμφανίζονται σε συνδυασμό μεταξύ τους,  αποτελούν:

  • Ανώδυνος Ίκτερος με κνησμό (φαγούρα)
  • Σκούρα ούρα και άσπρα κόπρανα
  • Απώλεια όρεξης και βάρους
  • Πόνος στην κοιλιά και την πλάτη
  • Ναυτία και έμετοι
  • Πρόσφατη εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη σε μεγάλη ηλικία

Κάθε ασθενής με κλινική υποψία καρκίνου του παγκρέατος πρέπει να υποβληθεί σε μια σειρά εξετάσεων κατά περίπτωση, με σκοπό την διάγνωση και την σταδιοποίηση της νόσου, δηλαδή τον έλεγχο της έκτασης του καρκίνου τόσο τοπικά όσο και στον υπόλοιπο οργανισμό.

Απεικονιστικές Εξετάσεις

  • Το υπερηχογράφημα (US) είναι συχνά η αρχική εξέταση σε ασθενείς με ίκτερο ή κοιλιακό πόνο. Μπορεί να δώσει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη, την θέση και το εύρος απόφραξης του χοληδόχου πόρου ή να ανιχνεύσει κάποια μάζα στο πάγκρεας.
  • Για την πιο λεπτομερή διερεύνηση είναι απαραίτητη η πολυτομική αξονική τομογραφία παγκρέατος (MD-CT). Η εξέταση γίνεται μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας και περιλαμβάνει τρεις «φάσεις» ώστε να απεικονίζονται με ευκρίνεια σε σχέση με μια μάζα οι αρτηρίες, οι φλέβες και το ίδιο το πάγκρεας.
  • Η μαγνητική τομογραφία του παγκρέατος και η μαγνητική χολλάγγειο-παγκρεατογραφία (MRI–MRCP) έχουν μεγάλη ευαισθησία στην διάγνωση με το πλεονέκτημα της έλλειψης ακτινοβολίας.
  • Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan) είναι μια εξέταση η οποία με τη χορήγηση ενδοφλέβιας ραδιενεργού ουσίας απεικονίζει την μεταβολική υπερλειτουργία των κυττάρων όπως συμβαίνει στην περίπτωση του καρκίνου.  Σε συνδυασμό με την αξονική τομογραφία (PET–CT) δίνει επιπλέον ανατομικές πληροφορίες και μπορεί να αναδείξει εστίες καρκίνου που δεν είναι εμφανείς με άλλες μεθόδους. Επίσης μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την ανταπόκριση του όγκου στη χημειοθεραπεία.

Ενδοσκόπηση

  • Με το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα (EUS) μπορούν να ληφθούν λεπτομερείς υπερηχογραφικές εικόνες των οργάνων και των αγγείων με την δυνατότητα λήψης βιοψίας όταν κρίνεται σκόπιμο.
  • Η Ενδοσκοπική Παλίνδρομος Χολάγγειογραφία (ERC ή ERCP όπως είναι ευρύτερα γνωστή ) είναι επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδος με την οποία εγχέεται σκιαγραφική ουσία στο χοληδόχο πόρο και στην συνέχεια τοποθετείται μια ενδοπρόθεση (stent) με σκοπό την διάνοιξη του αποφραγμένου πόρου για την θεραπεία του ίκτερου. Επίσης είναι δυνατή η λήψη δήγματος από τον πόρο για την διενέργεια κυτταρολογικής εξέτασης. Η τοποθέτηση stent μπορεί να είναι μόνιμη σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο. Σε ασθενείς που οδηγούνται στο χειρουργείο ιδανικά αποφεύγεται όταν είναι εφικτό οι ασθενείς να χειρουργηθούν σύντομα και ο ίκτερος δεν είναι πολύ υψηλός.

Αιματολογικές Εξετάσεις

Οι εξετάσεις αίματος περιλαμβάνουν την γενική αίματος, τις βιοχημικές εξετάσεις των νεφρών και του ήπατος.

Ο καρκινικός δείκτης Ca19-9 είναι μια ουσία η οποία παράγεται και από τα καρκινικά κύτταρα του παγκρέατος. Η μέτρηση του δείκτη από μόνη της δεν είναι πολύ αξιόπιστη για την διάγνωση καθώς αυξημένα επίπεδα μπορεί να οφείλονται σε άλλες αιτίες όπως ο ίκτερος. Επίσης σε άλλους ασθενείς μπορεί να είναι αυξημένος και σε άλλους όχι. Είναι χρήσιμη εξέταση για την διαφορική διάγνωση σε συμπτωματικούς ασθενείς, τη σταδιοποίηση του καρκίνου και την παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία.

Βιοψία

Με την χρήση του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος είναι δυνατή η λήψη παγκρεατικού ιστού για την διενέργεια βιοψίας, δηλαδή για ιστολογική εξέταση στο παθολογοανατομικό εργαστήριο. Η θετική βιοψία μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη του καρκίνου, αντίστροφα όμως όταν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό δεν αποκλείει τον καρκίνο. Για τον λόγο αυτό η βιοψία συνεκτιμάται με τα υπόλοιπα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα και δεν είναι απαραίτητη προ εγχειρητικά.

Η επιβεβαίωση του καρκίνου με βιοψία είναι υποχρεωτική πριν την χορήγηση χημειοθεραπείας όταν ο όγκος δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά ή όταν προγραμματίζεται χημειοθεραπεία πριν το χειρουργείο.

Delimiter
 Πώς αντιμετωπίζεται; 

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος εξαρτάται από το στάδιο και από την γενική κατάσταση του ασθενούς. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι:

Σε ποσοστό 80% η χειρουργική θεραπεία δεν είναι δυνατή όταν ο καρκίνος διαγιγνώσκεται επειδή είναι τοπικά προχωρημένος ή έχει δώσει μεταστάσεις. Η χημειοθεραπεία μπορεί να επιβραδύνει την νόσο όταν ο καρκίνος είναι ανεγχείρητος και σε κάποιες περιπτώσεις έχει θεαματικά αποτελέσματα καθιστώντας τον όγκο εξαιρέσιμο. Επίσης τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ανακουφιστικές περιοχικές θεραπείες που έχουν βελτιώσει ή και επιμηκύνει την ζωή των ασθενών με ανεγχείρητους όγκους.

Γενικά η αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος είναι συνδυαστική και εξελισσόμενη με την στενή συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων.

Μέχρι σήμερα η μόνη θεραπεία που μπορεί να επιτύχει την ίαση είναι η χειρουργική αφαίρεση (παγκρεατεκτομή), όμως μόνο 20% των ασθενών έχουν εξαιρέσιμο καρκίνο κατά την διάγνωση. Ακόμα και όταν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος η χειρουργική συνδυάζεται με χημειοθεραπεία για να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Delimiter
 Πότε μπορεί να χειρουργηθεί ο καρκίνος παγκρέατος; 

Ο καρκίνος του παγκρέατος που μπορεί να αφαιρεθεί με παγκρεατεκτομή ονομάζεται εξαιρέσιμος. Στόχος της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου με σκοπό την ίαση. Για να είναι ένας όγκος εξαιρέσιμος συντρέχουν τρείς προϋποθέσεις

  • Ο όγκος δεν έχει επεκταθεί εκτός του οργάνου σε δομές που δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν
  • Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
  • Ο ασθενής μπορεί να ανταπεξέλθει στο χειρουργείο

Όταν ένας όγκος διηθεί αγγεία σε εκτεταμένο βαθμό ώστε δεν είναι δυνατόν να εξαιρεθεί ονομάζεται τοπικά προχωρημένος.

Κάποιες φορές ένας όγκος βρίσκεται σε στενή επαφή με τα μεγάλα αγγεία  γύρω από το πάγκρεας και είναι οριακά εξαιρέσιμος , δηλαδή για να εξαιρεθεί μπορεί να απαιτείται η εκτομή και ανακατασκευή των αγγείων που είναι σε επαφή με τον όγκο και η πλήρης αφαίρεση είναι αμφίβολη.

Delimiter
 Ενδείκνυται η χημειοθεραπεία μετά το χειρουργείο; 

Όταν ένας όγκος βρίσκεται στην κεφαλή του παγκρέατος μπορεί να προέρχεται από το ίδιο το πάγκρεας, τον χοληδόχο πόρο ή το δωδεκαδάκτυλο.  Ο τύπος της χημειοθεραπείας ποικίλει ανάλογα με την γενική κατάσταση του ασθενή και τον τύπο του καρκίνου.

Ακόμα και μετά από την πλήρη εξαίρεση του καρκίνου του παγκρέατος η ίαση δεν επιτυγχάνεται πάντα. Η χορήγηση χημειοθεραπείας μετεγχειρητικά έχει αποδεδειγμένα αυξήσει τα ποσοστά επιβίωσης και συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος που δεν έχουν κάποια αντένδειξη.

Delimiter
 Χρειάζεται άλλη θεραπεία πριν το χειρουργείο; 

Η χορήγηση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας προεγχειρητικά είναι αντικείμενο έρευνας. Κυρίως εφαρμόζεται σε οριακά εξαιρέσιμους όγκους προσβλέποντας αφενός να μικρύνει ο όγκος και αφετέρου να αυξήσει τις πιθανότητες πλήρους αφαίρεσης με το χειρουργείο. Μέχρι να υπάρξουν ισχυρά στοιχεία από αποτελέσματα κλινικών μελετών η προεγχειρητική θεραπεία αποφασίζεται κατά περίπτωση στα πλαίσια ογκολογικού συμβουλίου.

Για τους τοπικά προχωρημένους ανεγχείρητους όγκους η χημειοθεραπεία είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής. Κάποιες φορές η ανταπόκριση είναι θεαματική και οι ασθενείς οδηγούνται στο χειρουργείο ώστε να επιχειρηθεί η παγκρεατεκτομή (trial dissection).

Ο σπλήνας είναι ένα όργανο μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος. Στην περίπτωση που προγραμματίζεται περιφερική παγκρεατεκτομή με σπληνεκτομή ενδείκνυται ο εμβολιασμός έναντι της μηνιγγίτιδας, πνευμονίας και της γρίπης. Ο εμβολιασμός συνιστάται να δίνεται τουλάχιστον έως δύο εβδομάδες προ του χειρουργείου, διαφορετικά πρέπει να χορηγείται μετεγχειρητικά εντός δύο εβδομάδων. Το εμβόλιο για την πνευμονία και το αντιγριπικό εμβόλιο επαναλαμβάνονται περιοδικά εφ’ όρου ζωής.

Δείτε επίσης

Παγκρεατίτιδα
Κύστεις Παγκρέατος
Γενικός Χειρουργός Θεόδωρος Τσίρλης